La gestione del dolore cronico è una sfida clinica significativa e complessa. Tradizionalmente, i farmaci oppioidi sono stati tra i più utilizzati per il controllo del dolore grave, grazie alla loro potente azione analgesica. Tuttavia, a causa dei rischi associati agli oppioidi, come la dipendenza, la tolleranza e il sovradosaggio, l’interesse per opzioni alternative come la cannabis medicinale è aumentato. Studi recenti indicano che i cannabinoidi, pur non essendo efficaci come gli oppioidi nel trattamento del dolore acuto e intenso, possono offrire benefici specifici nel dolore cronico, con un profilo di sicurezza diverso.
Meccanismi di Azione
- Oppioidi
- Gli oppioidi agiscono principalmente sui recettori μ (mu), κ (kappa) e δ (delta), che si trovano nel sistema nervoso centrale e periferico. Legandosi a questi recettori, gli oppioidi riducono la percezione del dolore, aumentano la tolleranza al dolore e producono euforia, che contribuisce all’effetto analgesico.
- Sebbene siano efficaci nel dolore severo e acuto, l’uso prolungato porta a tolleranza, richiedendo dosi crescenti, e ad alta dipendenza.
- Cannabis Medicinale
- La cannabis agisce attraverso il sistema endocannabinoide (ECS), principalmente sui recettori CB1 (presenti nel sistema nervoso centrale) e CB2 (presenti nel sistema immunitario e nei tessuti periferici). I principali cannabinoidi terapeutici sono il THC (tetraidrocannabinolo) e il CBD (cannabidiolo).
- Il THC produce effetti analgesici, riducendo la trasmissione dei segnali di dolore, e può agire anche come rilassante muscolare. Il CBD ha effetti antinfiammatori e modula l’ansia associata al dolore cronico.
Efficacia nella Gestione del Dolore Cronico
- Effetto Analgesico degli Oppioidi
- Gli oppioidi sono efficaci nel trattamento del dolore grave e acuto, come nei casi di dolore post-operatorio o nelle fasi avanzate di malattie oncologiche. Tuttavia, nel dolore cronico non oncologico (come la lombalgia cronica o la fibromialgia), la loro efficacia a lungo termine è controversa a causa del rischio di dipendenza.
- La tolleranza agli oppioidi si sviluppa rapidamente, portando i pazienti ad aumentare le dosi per ottenere lo stesso livello di sollievo dal dolore, aumentando il rischio di sovradosaggio e effetti collaterali.
- Effetto Analgesico della Cannabis Medicinale
- La cannabis medicinale è stata utilizzata in particolare per il dolore neuropatico, nel dolore nociplastico (es. fibromialgia) e il dolore associato a condizioni croniche, come la sclerosi multipla e l’artrite reumatoide. Studi mostrano che i pazienti riportano una riduzione del dolore e un miglioramento della qualità della vita, con minori effetti collaterali rispetto agli oppioidi.
- L’uso a lungo termine di cannabis non comporta la stessa tolleranza e dipendenza fisica osservata con gli oppioidi, sebbene il THC possa causare dipendenza psicologica e lievi effetti psicoattivi.
- Effetto di risparmio degli oppioidi (opioid-sparing effect) con l’impiego della cannabis
- Molti studi hanno dimostrato che l’uso della cannabis medicinale ha contribuito a ridurre notevolmente la dipendenza da oppiacei e che i cannabinoidi potrebbero essere il prossimo grande sostituto, facilitando il carico globale di aumento della dipendenza e delle morti da oppiacei. Per esempio, un’indagine ha rivelato che l’uso di cannabis medica è stato associato a una riduzione del 64% dell’uso di oppiacei in 118 soggetti.
Effetti Collaterali e Profilo di Sicurezza
- Oppioidi
- Effetti collaterali comuni includono nausea, sedazione, costipazione e depressione respiratoria. Il rischio di sovradosaggio è alto, soprattutto con l’uso prolungato e in combinazione con altri depressori del sistema nervoso centrale.
- Il rischio di dipendenza e tolleranza è elevato con gli oppioidi, e la sospensione brusca può portare a sintomi di astinenza
- Cannabis Medicinale
- Gli effetti collaterali della cannabis includono sonnolenza, vertigini, bocca secca e, nel caso del THC, alterazioni cognitive e motorie. Tuttavia, non è stata associata a casi di overdose fatali.
- Il rischio di dipendenza è inferiore rispetto agli oppioidi, con un rischio di dipendenza psicologica più che fisica, principalmente legata all’uso a lungo termine di THC.
Implicazioni Cliniche e Scelte Terapeutiche
- Oppioidi per il Dolore Acuto e il Dolore Oncologico
- Gli oppioidi restano uno dei trattamenti più efficaci per il dolore acuto e intenso, come il dolore post-operatorio e quello associato al cancro. Tuttavia, la loro efficacia è limitata nel lungo termine e il loro uso nel dolore cronico non oncologico è sconsigliato, tranne nei casi in cui altre opzioni siano inefficaci e il paziente sia monitorato attentamente.
- I preparati a base di cannabis hanno dato risultati discordanti per quanto riguarda la gestione del dolore acuto, soprattutto quello post operatorio.
- Cannabis Medicinale per il Dolore Cronico e Neuropatico
- La cannabis medicinale è considerata un’opzione terapeutica promettente per il dolore neuropatico e il dolore cronico non oncologico, in particolare quando si desidera evitare il rischio di dipendenza fisica. I pazienti riportano spesso un miglioramento del dolore e della qualità del sonno, con un minore rischio di effetti collaterali gravi.
Conclusioni
Mentre gli oppioidi offrono sollievo rapido e potente per il dolore acuto e oncologico, presentano gravi rischi di dipendenza, tolleranza e sovradosaggio che ne limitano l’uso nel dolore cronico non oncologico. Al contrario, la cannabis medicinale rappresenta una potenziale alternativa per il dolore cronico, soprattutto neuropatico, con un profilo di sicurezza più favorevole e minori rischi di dipendenza e tolleranza. Sebbene la cannabis non sia priva di effetti collaterali, risulta meno dannosa rispetto agli oppioidi e può essere utilizzata come parte di un approccio multimodale alla gestione del dolore.
Bibliografia
- Carrascosa AJ, et al. Cannabinoid Analgesia in Postoperative Pain Management: From Molecular Mechanisms to Clinical Reality. Int J Mol Sci. 2024 Jun 6;25(11):6268.
- Chou, et al. The effectiveness and risks of long-term opioid therapy for chronic pain: a systematic review for a National Institutes of Health Pathways to Prevention Workshop. Annals of Internal Medicine, 2015, 162(4), 276-286.
- Hameed, M., Prasad, S., Jain, E. et al.Medical Cannabis for Chronic Nonmalignant Pain Management. Curr Pain Headache Rep, 2023, 27, 57–63.
- Lynch, M. E., & Campbell, F. Cannabinoids for treatment of chronic non-cancer pain; a systematic review of randomized trials. British Journal of Clinical Pharmacology, 2011, 72(5), 735-744.
- Nielsen S, et al Opioid-sparing effect of cannabinoids for analgesia: an updated systematic review and meta-analysis of preclinical and clinical studies. Neuropsychopharmacology. 2022 Jun;47(7):1315-1330.
- Paulozzi, L. J., Mack, K. A., & Hockenberry, J. M. Vital signs: variation among states in prescribing of opioid pain relievers and benzodiazepines—United States, 2012. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2014, 63(26), 563-568.
- Rahn, E. J., & Hohmann, A. G. Cannabinoids as pharmacotherapies for neuropathic pain: from the bench to the bedside. Neurotherapeutics, 2009, 6(4), 713-737.
- Trescot, A. M., Datta, S., Lee, M., & Hansen, H.Opioid pharmacology. Pain Physician, 11(2 Suppl), 2008, S133-S153.
- Ware, M. A. et al. Smoked cannabis for chronic neuropathic pain: a randomized controlled trial. CMAJ, 2010, 182(14), E694-E701.
Dr Francesco Perugini Billi©copyright
